大咖访谈 王家骥：慢病管理要重视指标体系设立

2024-07-19 座椅系统

　　随着慢性病防治及健康管理逐渐上升为我国重要的国家战略，特别是新冠疫情的发生，让人们更加深刻的意识到坚持医防协同直至融合的必要性及重要性。

　　如果把分级诊疗制度比喻成我国基本医疗制度的火车头，那么县域医疗卫生服务共同体（简称县域医共体）建设就是火车的车轮，以车轮为“抓手”一步步向终点趋近，最终带动分级诊疗格局的形成。

　　随着慢性病防治及健康管理逐渐上升为我国重要的国家战略，特别是新冠疫情的发生，让人们更加深刻的意识到坚持医防协同直至融合的必要性及重要性。

　　近日，《健康县域传媒》就县域医共体内，探索慢病管理新解法专访了国家卫健委紧密型县域医共体建设专家组成员、广州医科大学公共卫生学院原院长/党总支书记、广东省基层卫生协会会长王家骥教授。

　　王家骥，广州医科大学公共卫生学院2级教授。中国农村卫生协会副会长、中国社区卫生协会常务理事、中国医药教育协会基层医药教育专委会名誉主任委员、中国医师协会全科医师分会副会长、中国医院协会医共体分会副会长、海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专委会副主委、广东省基层卫生协会会长、广东省优势重点学科全科医学学科带头人。以第一完成人获国家级教学成果二等奖1项、省级一等奖2项，主编国家级规划教材等十余部。国务院政府特殊津贴享受者、全国优秀教师、广州市劳动模范等。现任国家卫健委紧密型县域医疗卫生共同体建设专家组成员、广东省市场监督管理局广东省养老服务标准化技术委员会委员。曾任国家教育部1-2届全科医学教学指导委员会及卫生部首届健康管理师专家委员会委员、广州市人民政府决策咨询专家等。

　　王家骥，1958年4月生，广州医科大学公共卫生学院2级教授、研究生导师、原院长及党总支书记，南方医科大学附属第七医院顾问、广州医科大学附属第一医院顾问。从事预防医学教研工作37年、全科医学与社区卫生服务管理教研工作23年，广东省优势重点学科全科医学学科带头人。以第一完成人获国家级教学成果二等奖1项(创建防治结合型全科医学人才培养模式，推动社区卫生服务可持续发展)、省级教学成果一等奖2项、省科技进步一等奖1项，主编国家级规划教材《全科医学基础》《预防医学》（案例版）等十余部，发表学术论文260余篇。

　　国务院政府特殊津贴享受者，全国优秀教师，全国示范社区卫生服务中心优秀评估专家（国家卫计委基层卫生司），广东省南粤优秀教师，广州市劳动模范、优秀专家以及教学名师，30年理论与实践探索优秀学者特等奖（广东社会学学会和广东省精神文明学会），深圳市社区健康服务特殊贡献奖（深圳市卫计委）。

　　现任国家卫健委紧密型县域医疗卫生共同体建设专家组成员；中国农村卫生协会副会长、中国社区卫生协会常务理事、中国医药教育协会基层医药教育专委会名誉主任委员、中国医师协会全科医师分会副会长、中国医院协会医共体分会副会长、海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专委会副主委；广东省市场监督管理局广东省养老服务标准化技术委员会委员，广东省基层卫生协会会长、广东省临床医学学会全科医学与基层卫生专委会主任委员、广东健康产业促进会名誉会长、广东省医师协会常务理事及全科医师分会名誉主任委员等。

　　曾任国家教育部公共卫生与全科医学教学指导委员会委员，教育部“关于加强高等医学院校全科医学、社区护理学教育和学科建设的意见”（教高[2006]13号）文件起草小组专家；卫生部《全科医师规范化培训大纲（试行）》起草小组专家；受国家卫计委基层卫生司以及中国社区卫生协会邀请担任全国示范社区卫生服务中心现场复核评估专家组组长、全国百强社区卫生服务中心现场复核评估专家组组长以及优质服务基层行现场调研评估专家；参与国家发改委全科医师培训制度征求意见稿修改和国家发改委医改办《全科医师制度50问》的编写等，卫生部首届健康管理师专家委员会委员；广东省城乡家庭医生式服务专家指导组组长、广东省重大行政决策咨询论证专家、广东省教育厅公共卫生与预防医学类专业教学指导委员会委员、广东省教育厅首届突发事件应急管理专家、广东省继续医学教育委员会预防医学与公共卫生学科组成员；广东省预防医学会慢性非传染性疾病防治专委会副主任委员；广州市人民政府决策咨询专家等。

　　健康县域传媒：官方统计，目前全国已有4000+县域医共体，您认为如何客观地评估建设的虚实？

　　王家骥：目前各地都在如火如荼的开展紧密型县域医共体建设，尽管国家层面也肯定了多种医共体模式，然而能否实现理想的设计恐怕还需进一步探索，所以适时地开展评估和总结完善工作尤其必要。

　　2020年，国家卫健委、医保局、中医药局联合发布《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》，县域内住院率、县域内就诊率、牵头医院下转患者占比、慢病患者规范管理率等均被涉及，这26条核心指标促使县域医共体建设更聚焦于医疗卫生服务能力提升、有序就医格局形成、医疗卫生资源有效利用以及医保基金使用效能提升，下一步随着医共体建设进一步向纵深推进，指标还会继续优化，仅就当下而言，参照这些指标可以做出一个比较客观公正的评判。

　　衡量一个县域医共体建设的虚实，还可以从以下几个方面考虑：是否有利于实现县域内各种医疗卫生资源的整合，人事编制、财政保障、医保政策、医疗服务价格等方面的协同性，这可以反映医共体建设的紧密程度；是否有利于实现县域内医防融合；是否有利于形成基层首诊、双向转诊、上下联动的有序就医格局。

　　首诊能不能在基层？基层不能解决的问题，能不能及时转上级医院？在上级医院明确诊断后，康复患者能不能再回到基层？尤其是慢性病的全方位全周期健康管理在基层能不能做到规范化。

　　也就是说，老百姓在县域内就可以接受优质的医疗服务，同时在家门口可以得到个性化的预防保健服务，通过县乡村“联手”，做好针对性及连续性的健康教育，让老百姓认识到自己是健康的第一责任人，最终实现全县常住居民健康素养水平的提升。

　　健康县域传媒：康复回基层，我们听到最多的就是“患者不愿转”“基层能力跟不上”。

　　王家骥：如果基层解决不了老百姓的实际问题即接不住，患者肯定不愿意转，这也是医共体建设需要考核的内容。考核什么？一是牵头医院对基层有没有真正做到人财物尤其是服务技能的真帮扶，二是基层医护人员在牵头医院的帮扶下，服务能力是否真的有了提升。

　　另外，基层不必过多配置大型医疗设备，在家门口能做大型检查固然很好，但要考虑投入的大型设备资源利用率，相对而言，基层更需要“小米加步枪”的更多适宜技术和医防融合健康管理服务技能，要讲经济效益和成本效益。

　　王家骥：原因是多方面的，除了政策引导、医保倾斜、价格机制外，最难改变的还是患者的就医观念和习惯。很多时候是我们的上级医院医生没有积极主动引导患者首诊在基层或与基层有效对接下转，促进合理有序的就医。

　　举个例子，患者不了解基层医疗卫生机构，有可能因嗓子发炎挂了大医院的号，医生如果说：您怎么才来就诊？患者心理肯定会忐忑，相反地，如果坐诊医生说：“这属于常见病在社区就可以很好地解决，而且大医院人多聚集反而容易带来感染风险……长此以往，医生的这种正向引导对患者的就医行为也会产生潜移默化的作用。

　　健康县域传媒：我们经常会报道一些县域医共体建设样板，在这些经验背后，您更关注什么？

　　王家骥：我们现在谈医共体建设，一定要避免大医院对基层医疗卫生机构的“虹吸”，要避免演变成牵头医院“跑马圈地”，借机抢夺基层医疗卫生资源。

　　近年来通过试点省份或试点县的积极探索，我国医共体建设取得了一些经验，但任何改革都存在着利益的博弈，一个新政策或改革措施的出台一是要在积极稳妥的基础上推广总结经验，有些经验有可能是某段时间某届领导班子改革意识强、政治站位高强推出来的，如果主要领导调整离开了，后面的接任者能否继续关注？能否在已有基础上继续深化优化？其做法和改革经验真正得到全社会认可并推广实施？没人关注后，是否又恢复成原样，甚至比以前更糟糕？这样的例子已发生，需要上级政府以及改革者引以为戒。

　　慢病健康管理与医共体建设是相辅相成的，应将分级诊疗和医防融合政策的落实作为一个突破口，将慢病健康管理成效作为考核指标之一，从而体现出分级诊疗的优势。

　　对基层医疗卫生机构而言，不能解决的疑难杂症慢病，有县域龙头医院作为后盾，可以提高诊疗的精准度；对于大医院而言，通过与基层的深度融合，改变过去以治疗为中心的理念，感受全科全人医防融合健康管理氛围，深化慢病健康管理和疾病管理工作流程与全方位全周期健康管理方式。

　　同时，康复患者回基层接受后续康复服务，可提升大医院的床位周转使用率，降低百姓就医费用并有利于得到家庭成员以及全科医生团队的照护，也有利于形成县域内医疗卫生机构各司其职，互补互利的局面。

　　然而，现今社会上有一种倾向，认为哪个部门重要即将该部门单独成立，这往往不是最好的长效措施，医共体内各单位或部门不能过分强调各自的重要性，而要加强协同融合，要真正做到上下一盘棋、你中有我、我中有你、分工不分家。

　　健康县域传媒：您提到落实县乡村三级医疗卫生机构功能定位，要以常见病、多发病、慢性病为突破口，基层慢病管理的难点又在哪儿？

　　一是我们的人力资源配备以及绩效考核需要由重数量向重质量转变，既要重视数量更要强调质量。

　　现在很多基层医疗卫生机构由于人手不足，很多工作都是迫于当前表象的考核，比如建了多少份档案、发了多少宣传资料、开展了多少人次的健康宣教、出了多少黑板报等，往往强调的是数量，例如仅强调已建档案数却忽略了关键性的利用。

　　有没有充分利用已建立的健康档案，对居民开展有指导性和针对性的健康教育服务？教育后是否产生了效果？这些方面的考核往往极其匮乏。因此我们需要重视效果的考核以及相应指标体系的设立。

　　王家骥：是的。健康教育是一个有计划、有组织、有评价的系统活动，健康教育虽涵盖了健康宣传，但更强调知信行；健康宣传只是强调知识的传播，老百姓能不能转化为行动未能考究。同样健康教育强调个人行为的改变，健康促进强调全社会的行动，很多人也是会混淆。

　　王家骥：健康管理落实不到位。老年人、儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、中医药……我国70%以上的基本公共卫生服务项目都涉及到健康管理，尤其是高血压、糖尿病等慢病的健康管理。

　　目前我们谈的健康管理大多是广义的：一方面要对个体或群体的疾病危险因素及健康风险进行评估、干预，做到未病先防；另一方面患病后在进行疾病管理阶段也要对导致患者患病的原始病因和危险因素进行干预管理，健康管理的核心要义是前者，而目前医护人员大多数做得是后者，甚至仅注重患者的用药或手术，健康指导及干预未能到位。

　　王家骥：健康管理严格来讲四步，收集数据建立健康档案做好监测-利用健康档案数据开展健康风险评估-在健康风险评估基础上开展针对性的健康指导干预-动态跟踪随访根据结果再评估调整。如果有效果，这个“有效干预措施”就要坚持；如果没有效果，要重新分析原因，寻找新的干预方法。

　　希望我国区县域医共体在慢病健康管理领域共同形成合力不断探索创新，研究开发出更多的适合我国本地区种族人群的风险评估模型和慢病医防融合健康管理经验，为基层全科医生团队提供更多疾病种类的健康风险评估及管理工具。

　　王家骥：遵照健康管理四部曲，不要只是停留在形式上，而是要注重每一步的内涵，做出实实在在的效果。

　　比如健康监测的基础是要收集个人及家庭健康相关数据，如果只注重前期数据的收集而没有充分利用，仅将健康档案锁在柜子里，这就是表象。再比如，要充分利用各类健康风险评估工具找出导致健康损害的病因以及危险因素，开展针对性的健康教育及指导或干预，如饮食不合理要明确是哪类食品搭配不合理？具体的不良行为生活方式是什么以及主要影响因素？提出的干预措施居民能否接受？不能接受的主要原因等等，这样一步步深入，才能把慢病健康管理真正做实做细。

　　王家骥：从慢病管理而言，我希望队伍中有健康管理师的加入。我国福建省探索的“三师共管”模式就很好，大医院专科医师、基层全科医师和健康管理师共同组成慢病管理服务团队。

　　牵头医院专科医师负责大病或疑难杂症的明确诊断与治疗方案，并培养指导基层全科医师提升疾病的诊疗服务能力；基层全科医师负责常见病多发病的防治保康以及牵头医院大病治疗方案的落实和执行，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师在医师的参与及医疗保障下侧重于慢病健康风险评估、健康教育和患者的不良行为生活方式干预以及追踪随访等，这样不仅形成“医防融合、防治结合”的服务模式，而且“上下联动”较好的解决了患者的信任度问题。

　　然而，由于多种因素导致我国的健康管理师培养质量及社会需求似乎并不强烈。专科医生结合诊疗做健康管理，公共卫生人员结合健康教育做健康管理，护理人员从人文关爱、身体照护做健康管理，而需要健康管理师承担的慢病健康风险评估及干预工作无专业技术人员开展顶层设计及提供服务。专业的事还是需要专业的人来做，才能起到事半功倍的效果。

　　医保为慢病管理买单，必然基于慢病管理的成效；没有医保支付的参与和与公卫资金的统筹，慢病管理难见成效。

　　王家骥：这就是我要说的第三方面，激励考核机制不健全。要尽快改变医保基金和政府财政资金分别支付医疗服务和公共卫生服务的现状，导致防治分离难以落实医防融合。

　　我国的慢病管理成本买单方目前主要有患者、医保以及政府的公共卫生服务项目经费，因此应尽快将基本医疗保险基金与公共卫生资金统筹使用支付，同时应加快“大病”商业补充医疗保险的病种范围和政府配套资金的引导和激励，引导慢病易感高发人群为慢病健康管理买单。

　　医保资金作为第三方支付，具有保障、引导和激励功能，如果我们的医保基金仍然是患病后才支付医疗门诊及住院费用，是不利于促进医防融合工作的开展和慢病健康管理。

　　对于医共体来说，医保基金支付方式需要尽快改革，激励医疗卫生供需双方的内生动力。

　　1.对医疗卫生服务供方，尽快落实医卫共同体内按区域服务人头总额包干、结余留用；尽快落实按签约履约人头包干（结余作为慢病管理费用）的支付方式，将结余的基金向医防融合、公共卫生、慢病管理持续倾斜，支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，激励牵头医院专家与基层医疗卫生机构全科医生团队协同融合做好慢病等疾病的健康管理。

　　2.对医疗卫生服务需方，加快落实家庭内成员结余的医保资金互助使用直至出台适当降低个人及家庭医保交费比例措施，调动居民主动配合全科医生团队做好预防、激发“以健康为中心”转变的内生动力，形成家庭成员减少不必要的医疗费用支出、利益共享的合力，激发全社会和人民共建共享卫生健康工作方针的落实。

　　王家骥：不是，这个不应该叫奖金，这是医疗卫生服务供方团队成员积极主动开展无法收费的健康教育以及综合干预措施的劳动发出成本，是应得的报酬。

　　如果区县域内医共体各组成单位各类人员都能够主动融入“家庭医生团队”，开展辖区内重点人群患病风险评估和危险因素干预指导，通过规范管理和行为干预，让辖区内的居民不得病、少得病、少生大病，结余的医保基金再返补给他们，这属于他们劳动产生的成效，相当于用健康管理的最终效果进行绩效考核。

　　改变目前的注重“形式”的过程管理。绩效激励考核评价的重点要从重数量、形式及过程（要注重健康档案的应用、注重健康教育的针对性、知信行及健康素养提升、注重健康管理的规范化及）向重健康管理结果、重居民感受及健康素养提升效果转变。如果绩效考核方面的内涵仍是仅注重形式、过程或数量表象，将难以形成全社会参与慢病全方位全周期健康管理的经济动力。

　　因此，还需要尽快探索和落实将结余的医保经费“奖励”给参保人的激励措施，促进居民自己是健康的第一责任人”理念的形成，从而调动居民主动配合全科医生团队做好预防、激发“以健康为中心”转变的内生动力。

　　健康县域传媒：县域医共体内慢病健康管理在医疗卫生信息化应用需要作哪些提升？

　　王家骥：这就是我要说的第四方面，我国的区县域医共体医疗卫生信息化建设明显滞后，支撑不足，存在多系统、多平台，整合难的问题，导致全方位、全周期慢病健康管理以及绩效考核和督导工作难以真正落地。

　　需要从区县级，甚至省市级乃至国家层面统筹协调，综合各部门、各条块、各自为政的信息资源，建立智能化信息资源共享的综合管理和服务平台。尤其是各部门间的信息系统应联动开发，强化智能信息化整合性支撑平台建设，使区县域医共体的慢病医防融合管理能真正借助信息手段和互联网技术实现上下联动共享，形成内外上下纵横联动服务网，促进纵向上下联动和横向医防机构间功能整合及服务融合。